История болезни

29.03.2015

Одним из важных официальных лечебных документов в клинической практике является история болезни.
Она представляет собой совокупность сведений, записанных в той или иной форме, и результатов всесторонних исследований больных животных, повседневного наблюдения за течением болезни, лечением и исходом заболевания.
История болезни отражает всю работу ветеринарного специалиста или студента-куратора с больным животным; она имеет большое производственное, научное и статистическое значение. Анализ историй болезни позволяет следить за развитием заболеваний, эффективностью различных методов лечения и позволяет правильно организовать профилактику заболеваний в хозяйствах.
Формы составления истории болезни неоднотипны. Учебные формы отличаются большей детализацией и ставят своей задачей помочь начинающему специалисту (студенту) выработать в себе навыки всестороннего систематического исследования.
История болезни включает четыре основных раздела:
- общие сведения о больном животном;
- результаты исследования больного для определения его состояния во время поступления на лечение;
- дневник повседневного наблюдения за больным животным и проводимых лечебных мероприятий (течение болезни);
- эпикриз.
В первом разделе истории болезни дается описание животного регистрационного характера, указывается время заболевания и поступления на лечение.
Второй раздел истории болезни охватывает полное клиническое исследование больного и характеризует его состояние в день поступления. В этой части истории болезни отражаются все изменения функционального и органического характера, обнаруженные в процессе исследования. На основании результатов тщательного и всестороннего исследования больного животного ставят диагноз.
При оценке результатов исследования следует стремиться обнаружить не только важные симптомы, общие для всех животных, страдающих данным заболеванием (формальный диагноз), но и понять особенности проявления болезненного состояния у больного.
Исследования И. П. Павлова и его учеников с большой убедительностью указывают на существование нервнорефлекторны механизмов, передающих патологические изменения с одного органа на другой. Поэтому как бы ни локально было патологическое состояние в тканях и органах, жизненные функции в той или иной степени будут нарушены во всем организме.
Результаты исследования животного при приеме записывают последовательно по схеме:
1. Общее исследование.
2. Исследование отдельных органов и сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, органов движения.
Специальные и лабораторные исследования.
Результаты исследования нужно записывать в истории болезни с достаточной тщательностью, конкретностью и ясностью, с выделением главного, важного для постановки диагноза.
В процессе изучения больного животного часто бывает необходимо провести специальные исследования, позволяющие более объективно уточнять и дополнять данные клинического исследования.
В каждом случае проведения специальных и лабораторных исследований необходимо указать дату, метод и результат их. Соответствующие указания делаются и при повторных исследованиях.
В истории болезни должны найти отражение прежде всего важные, типичные и патогномоничные симптомы: в ней указывают как основной диагноз, так и сопутствующие болезни. Особенно подробно нужно освещать исследования пораженного органа (Status localis). В процессе наблюдения за больным диагноз может уточниться и даже измениться. Поэтому в бланке истории болезни имеются две графы: диагноз первоначальный и диагноз при последующих наблюдениях.
В третьем разделе истории болезни записывают повседневные наблюдения за больным животным, все клинические изменения в его состоянии, лечебные и профилактические мероприятия.
Запись повседневных наблюдений ведут по следующей форме.
Температуру, пульс и дыхание нужно записывать 2 раза в день (утром и вечером), однако у тяжелобольных существует необходимость в более частых наблюдениях и записях этих показателей.
В графе «Течение болезни» указываются все изменения в состоянии животного после приема его на стационарное лечение или при повседневном наблюдении в хозяйствах. Записи эти должны вноситься каждые сутки и с достаточной конкретностью и объективностью. В этой же графе записывают результаты различных исследований, проводимых в процессе наблюдения за больным животным, а также замеченные улучшения или ухудшения (осложнения) в состоянии больных.
В последний день наблюдения следует подробно описать состояние больного и исход болезни. В случае тимпании, отравления, кровотечения, отека легких и других заболеваний с острым течением болезни клинические наблюдения необходимо записывать чаще — через 1-2 часа, а иногда и через несколько минут.
При длительном течении болезни, когда наступают значительные нарушения функций органов и в связи с этим возникает необходимость изменять план лечения, целесообразно записывать этапные заключения по заболеванию, где нужно отражать состояние организма на данный день и давать обоснование изменениям курса лечения.
В графе «Режим содержания, диета, лечение» записывают весь комплекс лечебных мероприятий за каждый день. Режим содержания и диету можно назначать на несколько дней вперед, но в день изменения необходимо сделать соответствующие записи о новом назначении. В этой графе записывают и все лечебные процедуры. Медикаментозное лечение оформляют в общепринятой рецептной форме, с указанием доз и способов применения.
В четвертом разделе истории болезни (эпикриз) делают краткий резюмирующий обзор всего наблюдения и изучения данного клинического случая заболевания со всеми индивидуальными особенностями его проявления, течения, возможными осложнениями и исходом болезни.
В академических историях болезни эпикриз составляют более подробно, с анализом заболевания на основании имеющихся литературных данных. Подробный анализ приучает начинающих специалистов к логическому мышлению и является важным этапом сочетания теории и практики.
При составлении эпикриза следует придерживаться примерно такого плана:
1. Определение болезни: дать общую характеристику заболевания и формы его проявления в данном конкретном случае.
2. Этиология заболевания: проанализировать обусловливающие и предрасполагающие причины возникновения болезни (с учетом анамнеза и личного наблюдения).
3. Патогенез: описать развитие болезни, раскрыть механизм патологического процесса и характер изменений функций в больном организме (объяснить возникновение симптомов), выяснить, какие особенности в состоянии организма отрицательно влияли на течение болезни и мешали выздоровлению.
4. Клиника заболевания: описать наиболее важные клинические симптомы и признаки заболевания, а равно и результаты дополнительных методов исследования, подтвердивших диагноз и особенности клинического проявления болезни; обоснование диагноза; дифференциальный диагноз.
5. Обоснование лечения: указать план лечения и дать обоснование необходимости примененных способов лечения. Какие методы лечения оказались наиболее действенными и что, может быть, не оправдало надежды; если больному сделана операция, описать ее метод. Назначить режим содержания и кормления больного.
6. Заключение об исходе болезни: чем закончилось лечение больного, как следует поступить с животным дальше, что рекомендовано или сделано в хозяйстве по профилактике подобных заболеваний.
7. В случае летального исхода привести результаты патологоанатомического вскрытия и приложить к истории болезни протокол вскрытия.
Студенты во время курации и при составлении истории болезни должны максимально использовать имеющуюся литературу по данному вопросу. Список этой литературы необходимо приложить к истории болезни.


Имя:*
E-Mail:
Комментарий:

Информационный некоммерческий ресурс handcent.ru © 2022
При цитировании и использовании любых материалов ссылка на сайт обязательна

Яндекс.Метрика