История болезни

29.03.2015

Одним из важных официальных лечебных документов в клинической практике является история болезни.
Она представляет собой совокупность сведений, записанных в той или иной форме, и результатов всесторонних исследований больных животных, повседневного наблюдения за течением болезни, лечением и исходом заболевания.
История болезни отражает всю работу ветеринарного специалиста или студента-куратора с больным животным; она имеет большое производственное, научное и статистическое значение. Анализ историй болезни позволяет следить за развитием заболеваний, эффективностью различных методов лечения и позволяет правильно организовать профилактику заболеваний в хозяйствах.
Формы составления истории болезни неоднотипны. Учебные формы отличаются большей детализацией и ставят своей задачей помочь начинающему специалисту (студенту) выработать в себе навыки всестороннего систематического исследования.
История болезни включает четыре основных раздела:
- общие сведения о больном животном;
- результаты исследования больного для определения его состояния во время поступления на лечение;
- дневник повседневного наблюдения за больным животным и проводимых лечебных мероприятий (течение болезни);
- эпикриз.
В первом разделе истории болезни дается описание животного регистрационного характера, указывается время заболевания и поступления на лечение.
Второй раздел истории болезни охватывает полное клиническое исследование больного и характеризует его состояние в день поступления. В этой части истории болезни отражаются все изменения функционального и органического характера, обнаруженные в процессе исследования. На основании результатов тщательного и всестороннего исследования больного животного ставят диагноз.
При оценке результатов исследования следует стремиться обнаружить не только важные симптомы, общие для всех животных, страдающих данным заболеванием (формальный диагноз), но и понять особенности проявления болезненного состояния у больного.
Исследования И. П. Павлова и его учеников с большой убедительностью указывают на существование нервнорефлекторны механизмов, передающих патологические изменения с одного органа на другой. Поэтому как бы ни локально было патологическое состояние в тканях и органах, жизненные функции в той или иной степени будут нарушены во всем организме.
Результаты исследования животного при приеме записывают последовательно по схеме:
1. Общее исследование.
2. Исследование отдельных органов и сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, органов движения.
Специальные и лабораторные исследования.
Результаты исследования нужно записывать в истории болезни с достаточной тщательностью, конкретностью и ясностью, с выделением главного, важного для постановки диагноза.
В процессе изучения больного животного часто бывает необходимо провести специальные исследования, позволяющие более объективно уточнять и дополнять данные клинического исследования.
В каждом случае проведения специальных и лабораторных исследований необходимо указать дату, метод и результат их. Соответствующие указания делаются и при повторных исследованиях.
В истории болезни должны найти отражение прежде всего важные, типичные и патогномоничные симптомы: в ней указывают как основной диагноз, так и сопутствующие болезни. Особенно подробно нужно освещать исследования пораженного органа (Status localis). В процессе наблюдения за больным диагноз может уточниться и даже измениться. Поэтому в бланке истории болезни имеются две графы: диагноз первоначальный и диагноз при последующих наблюдениях.
В третьем разделе истории болезни записывают повседневные наблюдения за больным животным, все клинические изменения в его состоянии, лечебные и профилактические мероприятия.
Запись повседневных наблюдений ведут по следующей форме.
Температуру, пульс и дыхание нужно записывать 2 раза в день (утром и вечером), однако у тяжелобольных существует необходимость в более частых наблюдениях и записях этих показателей.
В графе «Течение болезни» указываются все изменения в состоянии животного после приема его на стационарное лечение или при повседневном наблюдении в хозяйствах. Записи эти должны вноситься каждые сутки и с достаточной конкретностью и объективностью. В этой же графе записывают результаты различных исследований, проводимых в процессе наблюдения за больным животным, а также замеченные улучшения или ухудшения (осложнения) в состоянии больных.
В последний день наблюдения следует подробно описать состояние больного и исход болезни. В случае тимпании, отравления, кровотечения, отека легких и других заболеваний с острым течением болезни клинические наблюдения необходимо записывать чаще — через 1-2 часа, а иногда и через несколько минут.
При длительном течении болезни, когда наступают значительные нарушения функций органов и в связи с этим возникает необходимость изменять план лечения, целесообразно записывать этапные заключения по заболеванию, где нужно отражать состояние организма на данный день и давать обоснование изменениям курса лечения.
В графе «Режим содержания, диета, лечение» записывают весь комплекс лечебных мероприятий за каждый день. Режим содержания и диету можно назначать на несколько дней вперед, но в день изменения необходимо сделать соответствующие записи о новом назначении. В этой графе записывают и все лечебные процедуры. Медикаментозное лечение оформляют в общепринятой рецептной форме, с указанием доз и способов применения.
В четвертом разделе истории болезни (эпикриз) делают краткий резюмирующий обзор всего наблюдения и изучения данного клинического случая заболевания со всеми индивидуальными особенностями его проявления, течения, возможными осложнениями и исходом болезни.
В академических историях болезни эпикриз составляют более подробно, с анализом заболевания на основании имеющихся литературных данных. Подробный анализ приучает начинающих специалистов к логическому мышлению и является важным этапом сочетания теории и практики.
При составлении эпикриза следует придерживаться примерно такого плана:
1. Определение болезни: дать общую характеристику заболевания и формы его проявления в данном конкретном случае.
2. Этиология заболевания: проанализировать обусловливающие и предрасполагающие причины возникновения болезни (с учетом анамнеза и личного наблюдения).
3. Патогенез: описать развитие болезни, раскрыть механизм патологического процесса и характер изменений функций в больном организме (объяснить возникновение симптомов), выяснить, какие особенности в состоянии организма отрицательно влияли на течение болезни и мешали выздоровлению.
4. Клиника заболевания: описать наиболее важные клинические симптомы и признаки заболевания, а равно и результаты дополнительных методов исследования, подтвердивших диагноз и особенности клинического проявления болезни; обоснование диагноза; дифференциальный диагноз.
5. Обоснование лечения: указать план лечения и дать обоснование необходимости примененных способов лечения. Какие методы лечения оказались наиболее действенными и что, может быть, не оправдало надежды; если больному сделана операция, описать ее метод. Назначить режим содержания и кормления больного.
6. Заключение об исходе болезни: чем закончилось лечение больного, как следует поступить с животным дальше, что рекомендовано или сделано в хозяйстве по профилактике подобных заболеваний.
7. В случае летального исхода привести результаты патологоанатомического вскрытия и приложить к истории болезни протокол вскрытия.
Студенты во время курации и при составлении истории болезни должны максимально использовать имеющуюся литературу по данному вопросу. Список этой литературы необходимо приложить к истории болезни.


Имя:*
E-Mail:
Комментарий:

Новости
22.08.2019 Штукатурные сетки используются при проведении штукатурных и облицовочных работ для обеспечения стойкости покрытия. Просечно-вытяжные сетки на данный момент являются одним из самых доступных...

22.08.2019 Множество современных материалов сегодня предлагается для строительства на рынке, однако древесина была и остается наиболее популярным вариантом для бань. Рубленое бревно – самый традиционный...

22.08.2019 В квартире или собственном доме невозможно обходится без мебели. Любой из предметов – будь-то стол, диван или шкаф – выполняет важную функцию и служит украшением интерьера...

22.08.2019 Безопасный и надежный силовой кабель ВВГ применяется для подключения оборудования, техники, инструментов, приборов к сети с частотой 50 Гц и переменным напряжением до 1 кВ. Используется он в быту, на...

22.08.2019 Бумажные обои используют для ремонта чаще всего. Это связано с тем, что они имеют вполне приемлемую цену, а также их не сложно самостоятельно поклеить....

22.08.2019 Задолго до появления большинства современных отделочных материалов кирпич активно использовался для строительства и отделки жилищ. Не сдает он своих позиций и сегодня. Уникальные характеристики...

21.08.2019 Долговечные и прочные гранитные слэбы используются в облицовке фасадов, производстве столешниц и подоконников. Каменные плиты приобретают организации, специализирующиеся на производстве ритуальных...

21.08.2019 Ткань применяют в качестве материала для отделки стен очень давно. Простыми полотнами ткани оформляли интерьер несколько тысячелетий назад....

21.08.2019 Thermasheet от компании Thermaflex является теплоизоляцией в виде листов. Её применяют с целью изоляции поверхностей плоского типа, труб значительного радиуса, а также фасонных поверхностях, в...

21.08.2019 Выбор кухонного уголка не будет сложным, если заранее определиться с требованиями к мебели и просчитать свои возможности. Покупать уголок стоит после установки всей бытовой техники и основного...

20.08.2019 Весьма странным кажется тот факт, что многие люди, затеявшие ремонтные работы в своём оме, не в курсе по поводу существования материала, именуемого мармолеумом. Если сравнивать с искусственным...

20.08.2019 Существует большое количество различных методом приобретения жилого здания, одним из них является покупка недостроя. На рынке недвижимого имущества недостроенные коттеджи пользуются значительным...

20.08.2019 Разнообразием форм, текстур, цветовых решений отличается искусственный декоративный камень White Hills. Его можно сочетать с другими отделочными материалами....

20.08.2019 Для нормального функционирования продуктовых магазинов необходимо использовать торговое оборудование, которое бывает разных видов и модификаций....

19.08.2019 На сегодняшний день входные двери из металла пользуется большим спросом. Дело в том, что каждый человек стремится оградить себя и членов своей семьи от незаконных действий....

18.08.2019 Именно в Ленинградской области находятся лучшие коттеджные поселки, поскольку расположены они в красивых и удивительных местах, а именно на берегу рек и озер, рядом с лесными массивами....

18.08.2019 Рулонный газон удобен тем, что работы по его устройству можно проводить в течение всего весеннее-летнего периода. Буквально через неделю вы получите хорошую, ровную площадку....

18.08.2019 Весьма экзотической продукцией и сегодня остается для отечественных покупателей мебель из ротанга. Ротанг – пальмовый вид дерева, произрастающий в Австралии, Африке и Азии. Специальным образом...

18.08.2019 Проблема сочетания общего интерьера и цвета потолка возникает при выборе натяжных потолочных систем достаточно часто. Потолок должен подходить к конкретному помещению. Несколько моментов нужно...

Информационный некоммерческий ресурс handcent.ru © 2019
При цитировании и использовании любых материалов ссылка на сайт обязательна

Яндекс.Метрика