История болезни

29.03.2015

Одним из важных официальных лечебных документов в клинической практике является история болезни.
Она представляет собой совокупность сведений, записанных в той или иной форме, и результатов всесторонних исследований больных животных, повседневного наблюдения за течением болезни, лечением и исходом заболевания.
История болезни отражает всю работу ветеринарного специалиста или студента-куратора с больным животным; она имеет большое производственное, научное и статистическое значение. Анализ историй болезни позволяет следить за развитием заболеваний, эффективностью различных методов лечения и позволяет правильно организовать профилактику заболеваний в хозяйствах.
Формы составления истории болезни неоднотипны. Учебные формы отличаются большей детализацией и ставят своей задачей помочь начинающему специалисту (студенту) выработать в себе навыки всестороннего систематического исследования.
История болезни включает четыре основных раздела:
- общие сведения о больном животном;
- результаты исследования больного для определения его состояния во время поступления на лечение;
- дневник повседневного наблюдения за больным животным и проводимых лечебных мероприятий (течение болезни);
- эпикриз.
В первом разделе истории болезни дается описание животного регистрационного характера, указывается время заболевания и поступления на лечение.
Второй раздел истории болезни охватывает полное клиническое исследование больного и характеризует его состояние в день поступления. В этой части истории болезни отражаются все изменения функционального и органического характера, обнаруженные в процессе исследования. На основании результатов тщательного и всестороннего исследования больного животного ставят диагноз.
При оценке результатов исследования следует стремиться обнаружить не только важные симптомы, общие для всех животных, страдающих данным заболеванием (формальный диагноз), но и понять особенности проявления болезненного состояния у больного.
Исследования И. П. Павлова и его учеников с большой убедительностью указывают на существование нервнорефлекторны механизмов, передающих патологические изменения с одного органа на другой. Поэтому как бы ни локально было патологическое состояние в тканях и органах, жизненные функции в той или иной степени будут нарушены во всем организме.
Результаты исследования животного при приеме записывают последовательно по схеме:
1. Общее исследование.
2. Исследование отдельных органов и сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, органов движения.
Специальные и лабораторные исследования.
Результаты исследования нужно записывать в истории болезни с достаточной тщательностью, конкретностью и ясностью, с выделением главного, важного для постановки диагноза.
В процессе изучения больного животного часто бывает необходимо провести специальные исследования, позволяющие более объективно уточнять и дополнять данные клинического исследования.
В каждом случае проведения специальных и лабораторных исследований необходимо указать дату, метод и результат их. Соответствующие указания делаются и при повторных исследованиях.
В истории болезни должны найти отражение прежде всего важные, типичные и патогномоничные симптомы: в ней указывают как основной диагноз, так и сопутствующие болезни. Особенно подробно нужно освещать исследования пораженного органа (Status localis). В процессе наблюдения за больным диагноз может уточниться и даже измениться. Поэтому в бланке истории болезни имеются две графы: диагноз первоначальный и диагноз при последующих наблюдениях.
В третьем разделе истории болезни записывают повседневные наблюдения за больным животным, все клинические изменения в его состоянии, лечебные и профилактические мероприятия.
Запись повседневных наблюдений ведут по следующей форме.
Температуру, пульс и дыхание нужно записывать 2 раза в день (утром и вечером), однако у тяжелобольных существует необходимость в более частых наблюдениях и записях этих показателей.
В графе «Течение болезни» указываются все изменения в состоянии животного после приема его на стационарное лечение или при повседневном наблюдении в хозяйствах. Записи эти должны вноситься каждые сутки и с достаточной конкретностью и объективностью. В этой же графе записывают результаты различных исследований, проводимых в процессе наблюдения за больным животным, а также замеченные улучшения или ухудшения (осложнения) в состоянии больных.
В последний день наблюдения следует подробно описать состояние больного и исход болезни. В случае тимпании, отравления, кровотечения, отека легких и других заболеваний с острым течением болезни клинические наблюдения необходимо записывать чаще — через 1-2 часа, а иногда и через несколько минут.
При длительном течении болезни, когда наступают значительные нарушения функций органов и в связи с этим возникает необходимость изменять план лечения, целесообразно записывать этапные заключения по заболеванию, где нужно отражать состояние организма на данный день и давать обоснование изменениям курса лечения.
В графе «Режим содержания, диета, лечение» записывают весь комплекс лечебных мероприятий за каждый день. Режим содержания и диету можно назначать на несколько дней вперед, но в день изменения необходимо сделать соответствующие записи о новом назначении. В этой графе записывают и все лечебные процедуры. Медикаментозное лечение оформляют в общепринятой рецептной форме, с указанием доз и способов применения.
В четвертом разделе истории болезни (эпикриз) делают краткий резюмирующий обзор всего наблюдения и изучения данного клинического случая заболевания со всеми индивидуальными особенностями его проявления, течения, возможными осложнениями и исходом болезни.
В академических историях болезни эпикриз составляют более подробно, с анализом заболевания на основании имеющихся литературных данных. Подробный анализ приучает начинающих специалистов к логическому мышлению и является важным этапом сочетания теории и практики.
При составлении эпикриза следует придерживаться примерно такого плана:
1. Определение болезни: дать общую характеристику заболевания и формы его проявления в данном конкретном случае.
2. Этиология заболевания: проанализировать обусловливающие и предрасполагающие причины возникновения болезни (с учетом анамнеза и личного наблюдения).
3. Патогенез: описать развитие болезни, раскрыть механизм патологического процесса и характер изменений функций в больном организме (объяснить возникновение симптомов), выяснить, какие особенности в состоянии организма отрицательно влияли на течение болезни и мешали выздоровлению.
4. Клиника заболевания: описать наиболее важные клинические симптомы и признаки заболевания, а равно и результаты дополнительных методов исследования, подтвердивших диагноз и особенности клинического проявления болезни; обоснование диагноза; дифференциальный диагноз.
5. Обоснование лечения: указать план лечения и дать обоснование необходимости примененных способов лечения. Какие методы лечения оказались наиболее действенными и что, может быть, не оправдало надежды; если больному сделана операция, описать ее метод. Назначить режим содержания и кормления больного.
6. Заключение об исходе болезни: чем закончилось лечение больного, как следует поступить с животным дальше, что рекомендовано или сделано в хозяйстве по профилактике подобных заболеваний.
7. В случае летального исхода привести результаты патологоанатомического вскрытия и приложить к истории болезни протокол вскрытия.
Студенты во время курации и при составлении истории болезни должны максимально использовать имеющуюся литературу по данному вопросу. Список этой литературы необходимо приложить к истории болезни.


Имя:*
E-Mail:
Комментарий:

Новости
21.05.2019 На сегодняшний день хранения зерна называют весьма важной и ответственное процедурой, которая непосредственно влияет на период пригодности сырьевой базы для применения. Известно несколько различных...

21.05.2019 В наши дни электросварочные процедуры активно применяют не только на стройплощадках, но и на производственных объектах, а также в бытовых условиях. Они позволяют выполнять различные работы на даче и...

21.05.2019 В последнее время с целью перемещения и хранения промышленных газов активно применяют особые баллоны, которые производятся из металлического сырья либо же композитных веществ. Не стали исключением в...

21.05.2019 Как правило, приусадебные и дачные территории не могут похвастаться значительными размерами, а высадить хочется как можно больше растений. Среди самых популярных ягод стоит обозначить малину,...

21.05.2019 Мобильная АЗС обладает большим количеством преимуществ. Дело в том, что сегодня нередко возникают ситуации, когда нужно заправить транспортное средство на месте, где выполняются работы....

20.05.2019 Не перечислить всех тех описаний ароматов и вкусовых особенностей, которые могут выделить настоящие знатоки во вкусе современных сортов сыра....

17.05.2019 На сегодняшний день крайне важно уметь различать комплексные добавки от биологически активных веществ. Они никак не связаны друг с дружкой. Такие соединения различны по своему главному предназначению...

17.05.2019 Если вы собираетесь обустроить на своём земельном наделе сад, то нужно иметь некоторые познания в этой отрасли. Важно понять, какие деревья сажать выгоднее всего, а на какие не стоит даже тратить...

17.05.2019 Наконец-то приходит долгожданное тепло, можно выезжать на природу и комфортно отдыхать на дачном участке. Многие люди устанавливают на собственных земельных наделах бассейны и наполняют их водой....

17.05.2019 В наши дни корпорация Либхер успешно удерживает лидирующие позиции в сфере изготовления холодильного оборудования высочайшего качества. Уникальная BioFresh гарантирует, что вся ваша пища на долгое...

15.05.2019 В наши дни во многих садах можно встретить кустарник крыжовника. Такая ягодная культура может похвастаться высочайшим уровнем урожайности. В самых благоприятных условиях крыжовник способен...

15.05.2019 Методика натяжных потолков возникла ещё в 1960-е годы. Но массовое использование указанного типа отделки мы начали наблюдать только в 1980-е годы в развитых европейских странах. С тех пор спрос на...

14.05.2019 Основа успешного агробизнеса - это здоровые животные и птица. А для этого необходимо соблюдать комплексный подход к их содержанию. Кормление должно производиться по строгим расчетам, чтобы избежать...

13.05.2019 Любая медогонка нужна для того, чтобы качественно откачивать мёд и, при этом, не рвать соты в рамке. При этом любой современные агрегаты успешно справляется с подобной задачей. Однако существует...

13.05.2019 На сегодняшний день разведение коз считается весьма выгодным делом. От таких животных можно получать не только молоко, но также мясо и шерсть. Сегодня известны даже декоративные типы коз, которые...

13.05.2019 Все мы знаем, что благодарный клиент сможет привести к вам новых клиентов, в то время как недовольный покупатель способен значительно испортить репутацию любой фирмы. отзывы требуются как компаниям,...

13.05.2019 В жизни нам приходиться принимать большое количество различных решений. Собираемся мы сходить в кафе или же приобрести новый костюм? Выбираем торговую марку косметики либо же задумались над покупкой...

08.05.2019 На сегодняшний день многие люди на своих приусадебных территориях выращивают мяту. Как же приятно вечерком, усевшись поудобнее в кресле, наслаждаться приятным ароматом чая, в которые добавлена...

08.05.2019 Все мы знаем, что кашель является верным спутником разнообразных болезней простудного характера. Его не выделяют в отдельное заболевание, но, несмотря на это, кашель может быть весьма неприятным...

© 2012 Все права защищены
При цитировании и использовании любых материалов ссылка на сайт обязательна

Яндекс.Метрика